Contoh Surat Keterangan Sebagai Penduduk Kelurahan Desa

Contoh Surat Keterangan Sebagai Penduduk Kelurahan Desa 

PEMERINTAH KABUPATEN BOJOKERTE

KECAMATAN TURI

DESA BOK BOK

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENDUDUK

Nomor : / /413.302.11/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Bok Bok. Kecamatan Turi KabupatenBojokerte,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                           :

Jenis Kelamin             : Laki-Laki / Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir : Bojokerte,

Agama                         : Islam

Kewarganegaraan     : Indonesia

Pendidikan Terakhir   : SLTP/SLTA/Sarjana/Pascasarjana

Pekerjaan                    :

Alamat                          : Ds. Bok Bok Kec. Turi Kab. Bojokerte

Adalah penduduk Desa Bok Bok Kecamatan Turi dan bertempat tinggal tetap di RT ....... RW ....... Dusun . . . . . . . Desa Bok Bok. Kecamatan Turi, selama 2 (dua) Tahun terakhir berturut-turut tanpa terputus – putus.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Bok Bok, .....................

Yang membuat pernyataan

                                                                    Kepala Desa Bok Bok

                                                                                       Nama Kepala Desa

Share on Facebook

Share on Twitter

Share on Google+

Share on LinkedIn